微创助力 心脏瓣膜病无需再“劈胸断骨”

“传统的心脏手术后会在胸口留下一条长长的疤痕，极端的情况下甚至会长得像条‘蜈蚣’一样；与此同时，胸骨的愈合也需要数月，部分远期还会存在不适、甚至疼痛。胸腔镜微创心脏手术可避免胸骨的损伤，伤疤很小，助力快速康复。而且，现在胸腔镜微创技术甚至为部分不能耐受传统开胸心脏手术的患者创造了手术机会。”广东省医院协会心脏血管微创外科管理专业委员会主任委员、暨南大学附属第一医院副院长、心脏血管外科学术带头人张晓慎主任医师告诉记者，瓣膜疾病是发病率最高的心脏疾病之一，严重影响国人生活质量和寿命，将微创治疗的理念贯穿瓣膜疾病治疗的始终，不仅有利于心功能的维护，而且能够最大限度保证手术后优良的生活质量。

张晓慎：暨南大学附属第一医院副院长，心脏血管外科学术带头人，

主任医师，博士生导师

胸腔镜微创换瓣手术助力术后快速康复

今年72岁的庞伯十多年前因为心脏二尖瓣疾病先后经历了两次正中锯开胸骨的传统心脏瓣膜手术。如今，原来更换的人工生物瓣膜逐渐出现衰败，失去了正常的功能，随之而来还出现了三尖瓣的极重度返流。庞伯感觉心慌、气促越来越明显，甚至最近几个月只能整天半躺在床上，水肿到了膝盖，寸步难行。

先后历经两次手术的庞伯对做心脏外科手术一直是心有余悸，正中的伤疤时刻提醒着庞伯当时手术的痛楚。当从心脏外科专家处口中得知自己需要接受第三次手术的时候，庞伯第一反应就是表示坚决拒绝手术治疗。但经过暨南大学附属第一医院心脏血管外科专家刘菁主任的耐心的劝导，他得知有可能接受微创手术治疗后才勉强同意先住院评估手术风险。

入院后，暨大附一院副院长、心脏血管外科张晓慎主任医师坦诚地告诉了患者，高龄病人再次换瓣风险虽然有一定风险，但目前微创胸腔镜下心脏手术占暨大附一院一半心脏手术量，技术已经很成熟，具有创伤小，疼痛轻，术后康复明显增快等优点。而且经过观察其他接受微创心脏手术病友的恢复情况，庞伯最终重新树立战胜病痛的信心，决定接受第三次心脏手术。

庞伯刚入院时不仅不能平卧，呼吸很费力，肝脏已经增大到肋下三横指，而且经过检查，发现存在极其严重的肝功损害。

张晓慎查看病人后表示，正常人的肝脏在肋下是触不到的，说明庞伯目前正处于急性心力衰竭时期，循环淤血严重，从而导致肝功能不全，首选综合治疗控制心衰、恢复主要器官功能后再考虑手术。

庞伯非常不能理解，为什么不能马上进行手术治疗？张晓慎向他解释，心脏手术很复杂，手术本身也可能对于患者身体造成一定的打击，必须经过充分的术前准备，尽可能把各器官功能调整到最佳状态，手术做起来才能更顺利、成功率更高、康复也会更快。他同时要求医疗团队积极调整药物治疗方案并密切关注庞伯的病情变化，不排除病情恶化时被迫紧急进手术治疗，尽全力一搏以挽救生命的可能。庞伯最终安下心来，配合治疗，等待手术时机的到来。

经过一段时间的悉心治疗，庞伯身体的各项重要指标均逐渐恢复正常，满足了接受微创手术的标准，并顺利接受了人生中的第三次心脏手术：胸腔镜下二尖瓣再次生物瓣置换术以及三尖瓣生物瓣置换手术，术后庞伯恢复很快，第二天就拔除了气管插管和引流管，第三天就下地走路。术后第八天，庞伯顺利康复出院了。按照庞伯的话说，“第三次手术的痛苦比前两次少好多，居然可以这么快出院了。”

心脏瓣膜疾病严重影响生活质量

心脏瓣膜，是心脏中类似“单向阀门”的构造，用以维持血液循环在心脏中的单向流动，防止血液倒流。以二尖瓣为例，在心脏舒张时期，二尖瓣打开，使肺里面经过气体交换的动脉血流入左心室。心脏收缩时期，左心室收缩将血通过打开了的主动脉瓣泵入主动脉，同时二尖瓣关闭防止血液回流。当瓣膜这个“阀门”由于各种病因导致不能有效的开关的时候，就会造成狭窄或关闭不全，严重时引起临床症状。

瓣膜疾病的症状随病情进展而异。慢性瓣膜疾病早期内不会出现明显症状，病变严重一旦超出心脏代偿范围，此时就会演变成心脏衰竭，症状包含疲倦、活动时呼吸急促、心慌，以及双足水肿等。同时也可能因心房颤动产生心律不整齐的现象。而急性瓣膜关闭不全因心脏未能逐渐产生代偿作用，病情会较为急重，很短时间内即会出现呼吸困难、端坐呼吸，以及阵发性夜间呼吸困难等情况，更易会产生心源性休克的症状。而主动脉瓣膜的严重病变，甚至会出现胸痛、晕厥，甚至猝死的情况。

根据中国心血管健康与疾病报告，我国的瓣膜外科手术量呈明显增长趋势，每年达8万例左右，而且瓣膜病病因由传统的风湿性心脏病逐渐被退行性病变替代，而这是我国人口老龄化的必然趋势。

50%以上的瓣膜病患者适合微创手术治疗

传统的心脏手术绝大多数都需要在胸部正中锯开胸骨后暴露心脏，直视下手术。由此造成的手术的创伤大、疼痛明显，康复过程需要三个月。新兴的全胸腔镜微创心脏手术是在胸壁上做1-3个数厘米的小切口，使用胸腔镜摄取图像，医生通过显示器进行观察、完成操作的心脏手术技术。全胸腔镜心脏微创手术凭借创伤小、输血少、恢复快、术后疼痛轻、生活质量显著提高等优点，在我国心脏外科领域获得长足的发展。

张晓慎表示，随着微创手术水平的进步，胸腔镜技术在心脏外科手术中应用日趋成熟，暨南大学附属第一医院心脏血管外科微创手术的比例已经超过了50%，还针对复杂、高龄患者广泛开展了胸腔镜以及复合杂交的微创心脏外科综合治疗。

目前在老年人瓣膜手术治疗有两个重要问题，第一，部分老年患者身体条件差，手术并发症增多、术后恢复慢，甚至不耐受传统开胸心脏手术，病人对手术治疗普遍存在抵触心态；第二，伴随人工生物瓣膜衰败，需要接受再次心脏手术的基本上也是高龄患者。受益于心脏外科手术方式及体外循环等各种技术的日趋成熟，年龄因素已逐渐不再是手术首要禁忌症。但再次手术需考虑组织粘连等问题，手术难度必然大大增加，使得不少医生也是谈“再次”色变，顾虑重重，甚至会因为信心不足而放弃治疗。

张晓慎强调，只要进行详细的患者条件判断、围术期流程制定、手术方案和应急处理预案准备等，再次心脏手术绝对不是“禁区”。而且还可以通过胸腔镜进行微创手术治疗，具有恢复快、术后疼痛轻、生活质量显著提高等优点，是符合适应症的再次心脏瓣膜手术的更优选择。

瓣膜病患者的长期微创管理

随着微创理念的深入、胸腔镜和介入技术的发展，目前瓣膜成形和使用生物瓣膜的比例正逐渐增加。

瓣膜成形术后患者不需要抗凝治疗，而且由于维持了原有瓣膜结构，有利于维护患者的心脏功能，患者术后的生活质量很高，“甚至和正常人一样，处于‘无病状态’”，张晓慎介绍到。目前，绝大部分二尖瓣和三尖瓣成形手术都可以在胸腔镜下进行，甚至以往认为难度很高的风湿性二尖瓣病变的微创成形技术也日趋成熟。但不可否认的是，极少数患者术后中远期原有瓣膜疾病可能复发，存在需要二次瓣膜手术可能。

使用生物瓣膜的主要优点是手术后患者同样不需要长期抗凝治疗，避免了抗凝不当导致的严重并发症，保证患者术后生活质量。但最主要的缺点是生物瓣的远期“衰败”。生物瓣膜的衰败是指瓣膜在人体内工作一段时间后，瓣叶必然出现钙化、僵硬、甚至撕脱，严重时会导致狭窄、返流的现象。生物瓣膜衰败的速度通常主要取决于接受换瓣者的年龄和人工瓣膜的压力负荷：接受生物瓣置换的患者年龄越小，衰败越快；患者血压高出正常范围越多，生物瓣衰败也会加速。

张晓慎表示，对于瓣膜疾病患者，科室形成一套确实可行的长期微创治疗方案：首选胸腔镜微创瓣膜成形手术，假如术后原有瓣膜疾病复发，可选择微创再次瓣膜置换，目前我们采用胸腔镜微创进行二次心脏手术的方法已经常规应用于临床。经导管进行介入“瓣中瓣”技术也在积极研发中：就是在原有损坏了的生物瓣里面，重新微创放置一个全新的生物瓣膜。经过这个流程管理的老年患者，至少20年内不需要因为瓣膜的原因而进行抗凝治疗，能极大改善手术后的生活质量。